自闭症诊断之争：什么是精神病学的"诊断蔓延"？

在Lex Fridman的播客中，精神病学史学者Andrew Scull围绕自闭症诊断激增这一现象，提出了一个值得深思的概念——"诊断蔓延"（diagnostic creep）。这一讨论触及了现代精神医学中最具争议的话题之一：当一个诊断的边界不断向外扩张，我们究竟是在发现更多真实的病例，还是在制造新的病人？

什么是"诊断蔓延"

"诊断蔓延"这一术语由澳大利亚学者Nick Haslam提出，但Scull指出这一现象在精神病学中早已反复上演。它的运作逻辑是这样的：起初，人们围绕一组明确无误、严重到任何文化中有能力的成员都能一眼辨认的偏离常态的行为，确立一个诊断核心。

随后，边界开始松动。人们会说，在这个核心之外还存在一圈"半影地带"（penumbra）——那里的人同样受到困扰，虽然程度或许不足以被明确识别，但"确实在发生"。于是诊断范围一点点向外扩展，一次又一次地重复这个过程。这正是许多精神疾病诊断数量急剧上升背后的机制之一。

Nick Haslam于2016年在心理学期刊发表论文，系统描述了"概念蔓延"（concept creep）现象，指出心理学核心概念（如创伤、偏见、心理健康）的定义在过去数十年间持续向更轻微、更宽泛的情形延伸。"诊断蔓延"是其子集，专指精神疾病诊断类别边界的外扩。这一过程在DSM（《精神疾病诊断与统计手册》）的历次修订中尤为明显：从DSM-III到DSM-5，诊断条目数量从182个增至300余个。批评者认为，这种扩张部分反映了对"正常人类体验"的病理化，而支持者则认为这是对长期被忽视的真实痛苦的识别与承认。两种立场的张力，正是"诊断蔓延"这一概念引发持续争议的根本原因。

自闭症诊断激增的另一种解释

Scull引用了DSM-IV主编Alan Frances的观点。Frances确信，自闭症诊断数量的巨大增长，更多是由于他本人当年放宽了诊断标准，而非真实病例数量的增加。曾经，自闭症是一种相当罕见的现象；如今，它已成为一个覆盖极广的类别。

Scull坦言，他理解为什么自闭症儿童的父母会对这种说法反应强烈。因为在现实中，诊断是一把钥匙——它能开启各种社会支持、教育资源和其他帮助。当父母面对一个极难照料的孩子时，诊断本身就意味着支持系统的准入资格。

但他强调，最严重形式的自闭症与较轻的病例之间存在真实差异。前者可能导致患者丧失语言能力、无法与他人互动；后者虽然依然严重，却属于程度较轻的一类。将两者笼统归入同一标签，可能模糊了这种本质区别。

DSM-IV于1994年出版，由Alan Frances主导，首次将"阿斯伯格综合征"纳入自闭症谱系，并放宽了自闭症的诊断门槛。Frances本人后来在其著作《精神病学诊断》（Saving Normal, 2013）中公开表达了悔意，承认这一修订是导致自闭症诊断率在美国从1990年代的约1/2500飙升至近年约1/36的关键因素之一。然而，流行病学界对此仍有争议：部分研究者认为，除标准放宽外，更好的筛查工具、公众意识提升以及特殊教育资源的激励机制，也是诊断率上升的重要变量。真实患病率是否有所上升，至今没有科学共识。

诊断扩张不只是"精神病学帝国主义"

一个常见的误解是，把诊断范围的扩大完全归咎于精神病学界的扩张欲望——即所谓"精神病学帝国主义"，为了争夺更多领地、更多患者而不断扩容。Scull认为这种解释并不完整。

事实上，诊断蔓延同样是由患者和公众自身推动的。当有人试图收紧诊断标准、把边界向回推时，往往会遭到强烈抵制。这背后的原因不难理解：诊断关联着切实的利益与支持资源。

Scull特别提到了像NAMI（全美精神疾病联盟）这样的组织。他敏锐地指出，这些组织的成员并不是精神疾病患者本身，而是患者的家属。家属与患者之间，在视角和利益上存在着差异——这是一个很容易被忽视的事实。家属推动诊断扩张，未必总是与患者本人的最佳利益完全一致。

NAMI（全美精神疾病联盟，National Alliance on Mental Illness）成立于1979年，最初正是由精神疾病患者的家属自发组建，而非患者本身。该组织长期是美国最具影响力的精神健康倡导团体之一，在推动政府增加精神健康资源、反对精神病院关闭潮方面发挥过重要作用。然而批评者（包括部分"精神健康幸存者"运动的参与者）指出，家属主导的倡导有时会偏向于强制治疗和更广泛的诊断，而非以患者自主权为优先。Scull的观察——"家属组织代表的是家属"——并非否定其价值，而是提醒我们在评估倡导立场时，需要留意"谁在代表谁说话"这一结构性问题。

最孤独的病痛，最社会化的疾患

对话最后落在一个更具人文色彩的洞察上。Scull引用了他的朋友、同为精神病学史学者的Michael McDonald的一句话：精神疾病是"对患者而言最孤独的病痛，对周围人而言最社会化的疾患"。

这句话精准地捕捉了精神健康问题的双重性。对于承受痛苦的患者本人，这是一种深刻孤独的体验；而对于身边的人来说，它却是一种高度社会化的经历。正因如此，精神困扰的影响从来不会局限于患者本身，而是向外辐射到周围的每一个人。

这一视角也帮助我们理解为什么诊断问题如此复杂。诊断不仅是一个医学判断，更牵动着一整张由患者、家属、教育系统和社会支持交织而成的关系网络。当我们讨论自闭症诊断标准该松还是该紧时，实际上是在权衡科学的严谨性与真实人群的切身需求。

结语

Scull的讨论并没有给出简单答案，而是揭示了一个真正的两难。诊断标准的放宽或许带来了过度诊断的风险，但收紧标准又可能剥夺许多人急需的支持。理解"诊断蔓延"这一概念，不是为了否定任何患者的痛苦，而是为了更清醒地看待精神医学分类背后的社会力量与利益博弈。